Cognome

Titolo

Nome

Nato/a a

Data di nascita

letto ed approvato lo Statuto del Collegio Italiano Ginecologi Ospedalieri (CIGO) dei quali, sottoscrive in particolare gli articoli 2. e 33., dello Statuto e gli articoli 2., 3.2. e 3.4. del R.I.-7 relativi alle finalità del Collegio, alla definizione del ruolo di Consigliere, alla gestione del merito formativo ostetrico ginecologico, agli obblighi legislativi per la tutela della privacy ed alla normativa sulle sospensioni dal Collegio,

FA RICHIESTA
alla | DIREZIONE NAZIONALE

di inserimento nella Lista dei Consiglieri del CIGO relativa all'anno sociale 2009, impegnandosi nel corso di quest'anno a soddisfare i requisiti citati al punto 2.2. del R.I.-7 e versando contestualmente la quota d'iscrizione al Collegio.
Prende inoltre atto che, nel caso di riscontro positivo al termine dell'anno sociale in valutazione, acquisirà il diploma di Merito Formativo, permanendo le condizioni, ad ogni scadenza annuale.

Il/La sottoscritto/a comunica inoltre che:

svolge la sua professione presso

in qualità di

ha i seguenti recapiti:

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Cellulare

Fax

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